HPV NEDİR? HPV TARAMASI, HPV POZİTİFLİĞİNDE RİSKLER, KOLPOSKOPİ VE LEEP/KONİZASYON REHBERİ (KAPSAMLI REFERANS METİN)
Human Papilloma Virüsü (HPV), dünya genelinde en sık görülen cinsel yolla bulaşan enfeksiyondur. Yaşam boyu karşılaşma oranı %80’lere kadar ulaşmaktadır. HPV enfeksiyonlarının büyük çoğunluğu geçici ve asemptomatiktir; bağışıklık sistemi tarafından 1–2 yıl içinde temizlenir. Ancak bazı yüksek riskli HPV tipleri kalıcı olabilir ve serviks (rahim ağzı) hücrelerinde prekanseröz değişikliklere yol açabilir. Rahim ağzı kanserlerinin neredeyse tamamı persistan yüksek riskli HPV enfeksiyonu ile ilişkilidir.
HPV’yi doğru anlamak, pozitiflik durumunda panik yapmamak, ancak gerekli takip ve tedavileri geciktirmemek kritik öneme sahiptir.
HPV NEDİR?
HPV, çift sarmallı DNA virüsüdür ve 200’den fazla alt tipi tanımlanmıştır. Bunların yaklaşık 40 tanesi anogenital bölgeyi enfekte eder. Virüs epitel hücrelerini enfekte eder ve bazal tabakada çoğalır. HPV enfeksiyonu genellikle mikroskobik mukozal temasla bulaşır. Tam penetrasyon gerekmeyebilir; cilt teması bulaş için yeterli olabilir.
HPV enfeksiyonunun doğal seyri bağışıklık sistemi ile yakından ilişkilidir. Çoğu genç kadında enfeksiyon geçicidir. Ancak 30 yaş üstünde kalıcı enfeksiyon riski artar. Kalıcı yüksek riskli HPV enfeksiyonu servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) gelişiminin temel nedenidir.
HPV TİPLERİ
01. Düşük Riskli HPV Tipleri
HPV 6 ve HPV 11 en sık görülen düşük riskli tiplerdir. Genital siğillerin %90’ından sorumludurlar. Bu tipler genellikle malign transformasyon göstermez.
02. Yüksek Riskli HPV Tipleri
HPV 16 ve HPV 18, rahim ağzı kanserlerinin yaklaşık %70’inden sorumludur. Bunun dışında HPV 31, 33, 45, 52 ve 58 gibi tipler de onkojeniktir. Yüksek riskli tipler E6 ve E7 onkoproteinleri aracılığıyla p53 ve Rb tümör baskılayıcı genlerini inhibe eder ve hücresel kontrol mekanizmalarını bozar.Persistan enfeksiyon, CIN 1’den CIN 3’e ilerleyebilir ve tedavi edilmezse invaziv kansere dönüşebilir. Bu süreç genellikle 10–15 yıl sürer; bu da taramanın neden etkili olduğunu açıklar.
HPV NASIL TARAMA YAPILIR?
HPV taraması servikal sürüntü örneği ile yapılır. Örnek smear testi ile benzer şekilde alınır ancak sitolojik inceleme yerine moleküler HPV DNA analizi yapılır.
Güncel tarama algoritmaları 30 yaş üzeri kadınlarda primer HPV testini önermektedir. HPV negatif kadınlarda tarama aralığı 5 yıla kadar uzatılabilir. HPV pozitif kadınlarda ise sitoloji ve genotipleme sonuçlarına göre kolposkopi kararı verilir.
HPV 16 veya 18 pozitifliği daha agresif takip gerektirir.
HPV POZİTİFLİĞİ NE ANLAMA GELİR?
HPV pozitif olmak, kişinin kanser olduğu anlamına gelmez. Bu yalnızca virüs DNA’sının saptandığını gösterir. Çoğu HPV enfeksiyonu kendiliğinden temizlenir.
Ancak yüksek riskli tip pozitifliği varsa ve özellikle sitoloji de anormalse kolposkopi önerilir. Buradaki amaç kanser öncesi lezyonları erken saptamaktır.
HPV POZİTİFLİĞİNDE RİSKLER
Kalıcı yüksek riskli HPV enfeksiyonu servikal displaziye yol açabilir. CIN 1 hafif displazidir ve çoğunlukla geriler. CIN 2 ve CIN 3 yüksek dereceli lezyonlardır ve tedavi gerektirir.
Risk faktörleri arasında sigara, bağışıklık baskılanması, erken yaşta cinsel aktivite ve çoklu partner sayılabilir.
KOLPOSKOPİ NEDİR?
Kolposkopi, serviksin büyütülerek özel optik sistemle incelenmesidir. Amaç, HPV’nin neden olduğu hücresel değişiklikleri makroskopik düzeyde saptamaktır.
Kolposkop, 6–40 kat büyütme sağlayan bir cihazdır. İşlem sırasında serviks üzerine asetik asit ve gerekirse Lugol iyot uygulanır. Asetik asit, anormal hücrelerde geçici beyazlaşma (asetobeyaz reaksiyon) oluşturur. Lugol iyot normal glikojen içeren hücreleri kahverengi boyarken displastik alanlar boyanmaz.
KOLPOSKOPİ NASIL YAPILIR?
Kolposkopi jinekolojik muayene pozisyonunda yapılır. Spekulum yerleştirildikten sonra serviks net şekilde görüntülenir. İlk olarak çıplak gözle değerlendirme yapılır. Daha sonra %3–5 asetik asit uygulanır ve yaklaşık 1 dakika beklenir.
Asetik asit sonrası beyazlaşan alanlar dikkatle incelenir. Damar paternleri, mozaik görünüm, punktuasyon, atipik damar yapıları değerlendirilir. Yüksek dereceli lezyonlarda yoğun asetobeyaz alanlar ve kaba mozaik patern görülebilir.
Şüpheli alanlardan punch biyopsi alınır. Endoservikal küretaj gerekebilir.
KOLPOSKOPİ KİMLERE YAPILIR?
Kolposkopi endikasyonları şunlardır:
HPV 16 veya 18 pozitifliği
HPV pozitif + anormal smear
ASC-H, HSIL sitoloji sonucu
Tekrarlayan HPV pozitifliği
Şüpheli servikal görünüm
Gebelikte de gerekirse yapılabilir ancak biyopsi kararı dikkatle verilir.
LEEP NEDİR?
LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure), serviksin transformasyon zonunun elektrik akımı ile eksizyonudur. Hem tanı hem tedavi amaçlıdır.
HSIL (CIN 2–3) varlığında en sık uygulanan yöntemdir.
LEEP NASIL YAPILIR?
İşlem genellikle lokal anestezi altında yapılır. Serviks çevresine anestezik enjeksiyon uygulanır. Tel halka ile anormal alan tek parça halinde çıkarılır. Hemostaz sağlanır.
İşlem 10–20 dakika sürer. Çıkarılan doku patolojiye gönderilir.
LEEP ENDİKASYONLARI
CIN 2 veya CIN 3
Persistan HSIL
Kolposkopide şüpheli invazyon
Tanısal eksizyon gereksinimi
KONİZASYON NEDİR?
Konizasyon, serviksin koni şeklinde çıkarılmasıdır. Soğuk bıçak konizasyon veya LEEP konizasyon şeklinde yapılabilir.
Aşağıdaki durumlarda tercih edilir:
Adenokarsinoma in situ
Kolposkopik sınırların izlenememesi
Endoservikal yayılım şüphesi
Pozitif cerrahi sınır sonrası tekrar işlem
KONİZASYON NASIL YAPILIR?
Genellikle genel veya spinal anestezi altında yapılır. Serviksin transformasyon zonu konik şekilde çıkarılır. Dikişlerle hemostaz sağlanır.
Komplikasyonlar nadirdir ancak kanama ve enfeksiyon olabilir.
LEEP VE KONİZASYON SONRASI TAKİP
İlk 2–4 hafta cinsel ilişki önerilmez. Ağır egzersizden kaçınılmalıdır. Hafif kanama olabilir.
Takipte HPV testi ve smear yapılır. Negatif sonuçlar iyi prognoz göstergesidir.
DOĞURGANLIK ÜZERİNE ETKİ
Tek ve yüzeysel LEEP işlemi genellikle doğurganlığı etkilemez. Ancak derin konizasyonlarda servikal yetmezlik ve erken doğum riski hafif artabilir.
HPV AŞISI
HPV aşısı yüksek ve düşük riskli tipleri kapsar. 9–45 yaş arası önerilir. Mevcut enfeksiyonu tedavi etmez ancak yeni enfeksiyonları önler.
SONUÇ
HPV enfeksiyonu çok yaygındır ve çoğu zaman geçicidir. Ancak yüksek riskli tiplerin kalıcı olması durumunda servikal kanser gelişebilir. Düzenli tarama, kolposkopi ve gerektiğinde LEEP veya konizasyon ile kanser öncesi lezyonlar başarıyla tedavi edilebilir.
HPV pozitifliği panik nedeni değildir; doğru takip gerektirir.
HPV’NİN DOĞAL SEYRİ VE BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ İLİŞKİSİ
HPV enfeksiyonunun seyri büyük ölçüde bağışıklık sistemi ile ilişkilidir. Genç kadınlarda enfeksiyonların yaklaşık %80–90’ı 1–2 yıl içinde spontan olarak temizlenir. Bu süreçte herhangi bir tedavi gerekmez. Ancak virüs epitel hücrelerinin bazal tabakasında kalabilir ve bağışıklık zayıfladığında yeniden aktive olabilir.
Persistan enfeksiyon, özellikle HPV 16 ve 18 gibi yüksek riskli tiplerde, servikal epitelde genetik instabiliteye yol açar. Viral E6 ve E7 proteinleri hücre döngüsü kontrolünü bozar. p53 ve Rb gibi tümör baskılayıcı genlerin fonksiyonu azalır. Hücre proliferasyonu kontrolsüz hale gelir ve displazi gelişir.
Sigara içimi, bağışıklık baskılanması, HIV enfeksiyonu, uzun süreli oral kontraseptif kullanımı ve çoklu doğum sayısı kalıcılığı artırabilir.
HPV enfeksiyonunun kanserleşmesi ani bir süreç değildir. Bu nedenle düzenli tarama programları kanser gelişimini büyük oranda engellemektedir.
SERVİKAL İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ (CIN) SINIFLAMASI
HPV’nin neden olduğu hücresel değişiklikler histopatolojik olarak CIN 1, CIN 2 ve CIN 3 şeklinde sınıflandırılır.
CIN 1, epitelin alt üçte birini etkileyen hafif displazidir. Çoğu vakada geriler ve tedavi gerektirmez. Takip edilir.
CIN 2, epitelin üçte ikisine kadar ilerleyen orta dereceli displazidir. Bazı vakalarda gerileyebilir ancak progresyon riski vardır
CIN 3, epitelin tamamını etkileyen ağır displazidir. Kanser öncesi lezyon kabul edilir ve tedavi edilmelidir.
Adenokarsinoma in situ (AIS) ise glandüler hücre kökenli yüksek dereceli lezyondur ve yönetimi daha agresiftir.
TRANSFORMASYON ZONU VE KOLPOSKOPİDE ÖNEMİ
Serviks iki farklı epitel tipinden oluşur: skuamöz epitel ve glandüler epitel. Bu iki epitelin birleştiği bölgeye skuamokolumnar bileşke denir. HPV’ye bağlı lezyonların büyük çoğunluğu bu bölgede gelişir.
Transformasyon zonu tipleri kolposkopi planlamasında önemlidir.
Tip 1 transformasyon zonu tamamen ektoservikste ve görünürdür. Kolposkopi ile kolayca değerlendirilebilir.
Tip 2 transformasyon zonu kısmen endoservikale uzanır.
Tip 3 transformasyon zonu tamamen endoservikal kanaldadır ve kolposkopi ile tam görülemez. Bu durumda eksizyonel işlem tercih edilir.
KOLPOSKOPİ BULGULARININ DETAYLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Kolposkopide değerlendirilen temel kriterler şunlardır:
Asetobeyaz reaksiyon yoğunluğu, sınırların belirginliği, yüzey yapısı, damar paterni ve iyot tutulumu.
Hafif asetobeyaz alanlar genellikle düşük dereceli lezyonlarla uyumludur. Yoğun, opak beyaz alanlar yüksek dereceli lezyon düşündürür.
Punktuasyon ve mozaik patern damar değişikliklerini gösterir. Kaba mozaik yüksek dereceli displazi ile ilişkilidir.
Atipik damarlar invazyon şüphesi oluşturur ve ileri değerlendirme gerektirir.
KOLPOSKOPİDE BİYOPSİ STRATEJİSİ
Kolposkopide yalnızca en belirgin alan değil, şüpheli tüm alanlardan biyopsi alınmalıdır. Çoklu biyopsi tanı doğruluğunu artırır.
Endoservikal küretaj, özellikle transformasyon zonu görülemiyorsa önemlidir.
Negatif biyopsi her zaman hastalık olmadığı anlamına gelmez; klinik uyumsuzluk varsa tekrar değerlendirme gerekir.
GEBELİKTE HPV VE KOLPOSKOPİ
Gebelikte HPV enfeksiyonu genellikle tedavi gerektirmez. Kolposkopi güvenle yapılabilir ancak biyopsi kararı dikkatle verilmelidir.
HSIL varlığında invazyon dışlanmalıdır. CIN 2–3 genellikle doğum sonrasına kadar takip edilir.
LEEP gebelikte nadiren yapılır ve yalnızca kanser şüphesi varsa düşünülür.
LEEP VE KONİZASYONDA AMELİYAT TEKNİK DETAYLARI
LEEP sırasında çıkarılan dokunun derinliği önemlidir. Ortalama 7–10 mm derinlik yeterlidir. Daha derin eksizyon gereksiz servikal hasara yol açabilir.
Hemostaz genellikle topikal ajanlar veya koter ile sağlanır.
Konizasyon işlemi daha geniş ve derin eksizyon gerektirir. Soğuk bıçak konizasyon histolojik değerlendirme açısından daha net sınırlar sağlar.
Cerrahi sınırların negatif olması tedavi başarısını gösterir. Pozitif sınır varlığında tekrar eksizyon veya yakın takip gerekir.
LEEP SONRASI PATOLOJİ RAPORU NASIL YORUMLANIR?
Patoloji raporunda lezyon derecesi, cerrahi sınır durumu ve glandüler tutulum belirtilir.
Negatif sınır iyi prognoz göstergesidir. Pozitif sınır varlığında rezidüel hastalık riski artar
AIS varlığında genellikle tekrar konizasyon veya histerektomi değerlendirilir.
PERSISTAN HPV YÖNETİMİ
HPV pozitifliği 1 yıl sonra devam ediyorsa kalıcı enfeksiyon düşünülür. Sitoloji normalse tekrar kolposkopi gerekebilir.
Tekrarlayan CIN 2–3 varlığında daha geniş eksizyon planlanabilir.
HPV POZİTİF ERKEKLER
Erkeklerde HPV genellikle belirti vermez. Genital siğil görülebilir. Erkeklerde rutin tarama önerilmez ancak aşı koruyucudur.
HPV VE DİĞER KANSERLER
HPV yalnızca rahim ağzı kanserine değil; anal, vulvar, vajinal ve orofaringeal kanserlere de yol açabilir.
Anal HPV özellikle bağışıklık baskılanmış bireylerde önemlidir.
HPV AŞISI VE KORUYUCULUK
HPV aşısı 9’lu tipleri kapsar. En yüksek koruyuculuk cinsel temas başlamadan önce sağlanır.
Aşı, mevcut enfeksiyonu tedavi etmez ancak yeni enfeksiyonları önler ve kanser riskini ciddi şekilde azaltır.
UZUN DÖNEM TAKİP ALGORİTMASI
LEEP sonrası ilk kontrol genellikle 6 ayda HPV + sitoloji şeklindedir. Negatif ise yıllık takibe geçilir.
3 ardışık negatif test sonrası rutin taramaya dönülebilir.
SONUÇ
HPV enfeksiyonu yaygındır ancak servikal kanser önlenebilir bir hastalıktır. Düzenli tarama, kolposkopi ve gerektiğinde LEEP veya konizasyon ile kanser öncesi lezyonlar erken dönemde tedavi edilebilir.
HPV pozitifliği panik nedeni değil; bilinçli takip gerektiren bir durumdur.
HPV HAKKINDA SIK SORULAN 40 SORU
01. HPV nedir?
HPV (Human Papilloma Virüsü), cinsel temas yoluyla bulaşan ve bazı tipleri rahim ağzı kanserine yol açabilen bir DNA virüsüdür.
02. HPV nasıl bulaşır?
HPV cilt teması ile bulaşır. Vajinal, anal ve oral temasla geçebilir. Tam cinsel birleşme şart değildir.
03. HPV pozitif olmak kanser olduğum anlamına mı gelir?
Hayır. HPV pozitif olmak virüsün varlığını gösterir. Çoğu enfeksiyon kendiliğinden temizlenir.
04. HPV kaç yılda kansere dönüşür?
Kalıcı yüksek riskli HPV enfeksiyonu genellikle 10–15 yıl içinde kansere ilerleyebilir.
05. HPV testi nedir?
Rahim ağzından alınan örnekte virüsün DNA’sını tespit eden moleküler testtir.
06. HPV testi ile smear testi aynı mı?
Hayır. HPV testi virüsü gösterir, smear testi hücresel değişiklikleri gösterir.
07. HPV negatifsem risk yok mu?
HPV negatif olmak mevcut yüksek riskli enfeksiyon olmadığı anlamına gelir ancak ileride enfekte olunmayacağı anlamına gelmez.
08. HPV tipleri nelerdir?
200’den fazla tipi vardır. Genital bölgeyi etkileyen yaklaşık 40 tip bulunur.
09. En tehlikeli HPV tipleri hangileridir?
HPV 16 ve HPV 18 en yüksek riskli tiplerdir.
10. HPV 16 pozitifsem ne olur?
HPV 16 yüksek riskli tiptir. Kolposkopi ile değerlendirme gerekebilir.
11. HPV kendiliğinden geçer mi?
Evet. Çoğu enfeksiyon 1–2 yıl içinde bağışıklık sistemi tarafından temizlenir.
12. HPV tekrarlar mı?
Bağışıklık zayıfladığında yeniden aktifleşebilir veya yeni bir tip ile enfeksiyon gelişebilir.
13. HPV tedavisi var mı?
Virüsün kendisini yok eden ilaç yoktur. Tedavi, oluşan hücresel değişikliklere yöneliktir.
14. HPV pozitifken cinsel ilişkiye girilir mi?
Tıbbi olarak yasak değildir ancak bulaş riski vardır. Kondom kullanımı önerilir.
15. HPV erkeklere bulaşır mı?
Evet. Erkekler de enfekte olabilir ve bulaştırabilir.
16. Erkeklerde HPV testi var mı?
Rutin tarama testi yoktur. Belirti varsa değerlendirilir.
17. HPV siğil yapar mı?
Düşük riskli tipler (özellikle HPV 6 ve 11) genital siğil yapabilir.
18. Siğil olan kişi kanser olur mu?
Genellikle hayır. Siğil yapan tipler düşük risklidir.
19. HPV pozitifsem kolposkopi şart mı?
Yüksek riskli tip ve/veya anormal smear varsa önerilir.
20. Kolposkopi nedir?
Rahim ağzının büyütülerek özel cihazla incelenmesidir.
21. Kolposkopi ağrılı mıdır?
Genellikle ağrılı değildir. Biyopsi sırasında hafif rahatsızlık olabilir.
22. Kolposkopi kaç dakika sürer?
Yaklaşık 10–15 dakika sürer.
23. Kolposkopi sonrası kanama olur mu?
Hafif lekelenme olabilir.
24. CIN nedir?
Servikal intraepitelyal neoplazi, kanser öncesi hücresel değişimdir.
25. CIN 1 tehlikeli mi?
Genellikle kendiliğinden geriler ve takip edilir.
26. CIN 2 ve CIN 3 tedavi edilir mi?
Evet. Genellikle LEEP veya konizasyon ile tedavi edilir.
27. LEEP nedir?
Rahim ağzındaki anormal dokunun elektrik akımı ile çıkarılması işlemidir.
28. LEEP ameliyat mıdır?
Evet, küçük cerrahi işlemdir ve genellikle lokal anestezi ile yapılır.
29. LEEP sonrası hamile kalınabilir mi?
Çoğu kadında doğurganlık korunur.
30. Konizasyon nedir?
Rahim ağzından koni şeklinde doku çıkarılması işlemidir.
31. Konizasyon ile LEEP arasındaki fark nedir?
Konizasyon daha geniş ve derin doku çıkarır.
32. LEEP sonrası kanser riski devam eder mi?
Düzenli takip ile risk büyük ölçüde azaltılır.
33. HPV aşısı nedir?
HPV’ye karşı koruma sağlayan aşıdır.
34. HPV aşısı hangi tipleri kapsar?
9’lu aşı HPV 6, 11, 16, 18 ve diğer yüksek riskli tipleri kapsar.
35. HPV aşısı kaç doz yapılır?
Yaşa göre 2 veya 3 doz uygulanır.
36. HPV aşısı kimlere önerilir?
9–45 yaş arası kadın ve erkeklere önerilir.
37. HPV aşısı mevcut enfeksiyonu tedavi eder mi?
Hayır. Sadece yeni enfeksiyonları önler.
38. HPV aşısı güvenli midir?
Evet. Dünya genelinde milyonlarca doz uygulanmış ve güvenli bulunmuştur.
39. HPV aşısı sonrası yine HPV olur muyum?
Aşı kapsamadığı tiplerle enfeksiyon olabilir ancak yüksek riskli tiplerin çoğuna karşı koruma sağlar.
40. HPV pozitifliği hayat boyu sürer mi?
Çoğu vakada bağışıklık sistemi virüsü temizler. Kalıcı enfeksiyonlar düzenli takip gerektirir.
Prof. Dr. Birol Vural
Kadın Hastalıkları, Doğum ve Üreme Endokrinolojisi (Tüp Bebek) Uzmanı
Yaklaşık 30 yıllık klinik ve akademik uzmanlığıyla Prof. Dr. Birol Vural, kadın sağlığı ve üreme tıbbında seçkin bir liderdir. Prestijli Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu olup, Kocaeli Üniversitesi Tüp Bebek Merkezi'nin vizyoner kurucusudur. Sher Enstitüsü (New York) ve Brüksel Özgür Üniversitesi dahil dünyaca ünlü kurumlarda uzmanlığını geliştirmiştir.
30 Yıllık Klinik Ustalık
Tüp Bebek ve Fertilite Öncüsü
İleri Laparoskopik Cerrahi Uzmanı
Uluslararası Pedigri ve Deneyim
Hastalarımızın Başarı Hikayeleri
Ayşe Y. Riskli Gebelik Süreci
Birol hocamla tanışmasaydık bu süreci bu kadar rahat atlatamazdık. Bilgisi ve tecrübesiyle en zor anlarımızda yanımızda oldu. Aden bebeğimizi sağlıkla kucağımıza aldık, kendisine ne kadar teşekkür etsek az.
Zeynep K. Tüp Bebek Tedavisi
Yıllardır süren bekleyişimiz Birol hocamızın doğru teşhisi ve kişiye özel planladığı tedavi süreci sayesinde mucizeyle sonuçlandı. Bilimsel yaklaşımı ve etik değerlere verdiği önem bize her zaman güven verdi.
